Het 'totale instituut' in beeld en geluid

De uitzending van de Andere Tijden aflevering 'De zaak Finkensieper' herinnerde mij aan het voornemen om een stuk te wijden aan een aantal documentaires (en twee film) die ik recentelijk heb gekeken over residentiele zorg. Er wordt al veertig jaar (vanaf de jaren zeventig) gepleit voor het afbouwen van het aantal 'bedden'. De werkelijkheid is dat dit niet gebeurt, sterker nog, Nederland is een van de meest geïnstitutionaliseerde landen ter wereld (zie ook de oratie van Hans van Ewijk). Het pijnlijke is dat waar in de jaren tachtig nog nagedacht werd over het verbeteren van de hulpverlening en begeleiding binnen residentiële voorzieningen, de aandacht hiervoor volledig verdwenen is. De ontwikkeling is steeds meer individueel gericht. Methodieken die ontwikkeld worden (rehabilitatie, krachtgericht, competentiegericht, 8-fasen) richten zich allemaal op het individu, zonder aandacht voor zijn omgeving. Eerder schreef ik daar al over in het artikel 'Het grote geheim van de dubbele verantwoordelijkheid'. Bewoners hospitaliseren, ervaren weinig invloed op hun leven en leefomgeving en worden steeds passiever. Begeleiders institutionaliseren, gaan steeds meer werken volgens (ingebeelde of zelf bedachte) regels en krijgen geen handvatten om anders te handelen.
Interessant is dat in zelfbeheerde voorzieningen het risico op deze processen ook aanwezig is. Groepen meer actieve bewoners raken verwijdert van andere minder actieve bewoners, waarop de eerste regels gaat opstellen voor de andere groep en de 'passieve groep' zich nog passiever opstelt, onder verwijzing naar de actieve groep, die het maar moet regelen dan wel toch 'alles besluit'. Als ondersteuner/begeleider in de residentiële zorg, moet je daarom niet alleen ondersteuning bieden aan de individuele bewoner en de bewonersgroep motiveren en ondersteunen in het zelf regie nemen. Je moet er ook nog voor zorgen dat de bewonersgroep als geheel betrokken blijft. Daarom spreken we ook wel van 'interactionele duizendpoten' (geleend van Annemiek Harder). 

Over hoe dit werkt binnen zelfbeheer verschijnt binnenkort het zeer aan te bevelen rapport 'Nu leef je zelf' van het Trimbos Instituut. Ook verwacht dit najaar is het onderzoeksrapport over het Partnerproject waarin het VUMc onderzoekt wat er gebeurt als je een groep bewoners, o.a. in de maatschappelijke opvang, vraagt om gezamenlijke invloed te gaan uitoefenen op het beleid in de voorziening. In de tweede fase van de Wmo-Werkplaats Amsterdam (vanuit het lectoraat Outreachend Werken) gaan wij zelf ook verder onderzoek naar zelfbeheer van residentiele voorzieningen, dus in een toekomstige post zal ik hier dieper op ingaan. Voor nu beperk ik me tot het aanbevelen van audiovisueel materiaal. 

Das Experiment & One flew over the cuckoo's nest

Gebaseerd op het befaamde Stanford Prison Experiment wordt in Das Experiment dramatisch weergegeven wat er gebeurt als je willekeurige mensen indeelt als bewaker of gevangene. Waarschijnlijk enigzins overdreven in relatie tot de werkelijkheid, maar de film geeft wel inzicht in de machtsdynamiek die ontstaat, los van de problematiek van de gene die opgevangen/verzorgd/bewaakt wordt. One flew over the cuckoo's nest is een klassieker uit de jaren zeventig. In sommige dingen waarschijnlijk wat achterhaald, maar de fundamentele problemen worden mooi uitgebeeld. We zien mensen die zo lang in instellingen wonen dat ze niet meer in staat lijken om zelf initiatief te nemen en medewerkers die opstandigheid en eigen initiatief opvatten als afwijkend gedrag wat gecorrigeerd moet worden. Beiden basismateriaal voor mensen die te maken krijgen met residentiële zorg/hulp.

Andere Tijden: Jolanda Venema & De zaak Finkensieper

In twee afleveringen (los van elkaar uitgezonden) kijkt Andere Tijden terug op twee exemplarische misstanden in de residentiële zorg. In de zaak Jolanda Venema ging het vooral om onmacht van de instelling om adequate ondersteuning te bieden en blindheid voor de onmenselijkheid van de gekozen oplossing (naakt vastbinden aan een riem) (zie de Canon Sociaal Werk voor een uitgebreidere achtergrond en documentatie). Dit speelde in de jaren tachtig, maar blijkens de zaak Brandon is de kwestie nog steeds relevant. Hopelijk minder actueel is de zaak Finkensieper. Dit speelde vooral in de jaren zeventig en tachtig. Finkensieper was een psychiater en hoofd van een instituut voor adolescente meisjes met gedragsproblemen. Onder het mom van nieuwe therapieën maakte hij seksueel misbruik van meisjes. De aanwezige begeleiders en de bezoekende onderzoekscommissie hadden hier geen oog voor. Pas veel later is hier aandacht voor gekomen (wederom verwijs ik naar de Canon Sociaal Werk voor achtergrond informatie). De documentaire is vooral een waarschuwing voor institutionele blindheid en het belang van het organiseren van tegenkracht, die misstanden aan de kaak kan stellen. 

Psychiatrie & criminaliteit
Aan de hand van vier recente documentaires kunnen wij ons een beeld vormen van de forensische psychiatrie, het snijvlak tussen ggz en justitie. De eerste is Paviljoen 7. In deze indrukwekkende documentaire volgen wij medewerkers en gedetineerden van de zwaarste afdeling van Nederland. Hier komen alleen mensen die nergens anders hanteerbaar zijn, door een combinatie van psychiatrische problemen en gevaar. Dit stelt de medewerkers voor ingewikkelde keuzen tussen medemenselijkheid en veiligheid. In de tweede documentaire volgen wij Tony die ter observatie in het Pieter Baan Centrum is opgenomen. Stap voor stap zien we hoe een overweging gemaakt wordt over de persoonlijkheid en het recidive risico.

Mensen die veroordeeld worden tot TBS en van wie verwacht wordt dat er niet op korte termijn uitzicht is op verbetering, worden geplaatst op de longstay. In een mooie, rustige documentaire volgen wij een aantal gedetineerden, die zich meer of minder in hun lot berusten. Mooi ook om te zien hoe binnen een gesloten context toch geprobeerd wordt een zo menselijk mogelijk bestaan te bieden. Een zelfde humane benadering zien we in Bastoy. Op een eiland in Noorwegen wordt gezocht naar een andere vorm van detentie, voortbouwend op de gedachte: 'Als je een mens als een beest behandelt, wordt hij een beest. Als je een mens als een crimineel behandelt, wordt hij een crimineel. Als je een mens als een mens behandelt, wordt hij een mens.' Tot slot de documentaire Verbannen naar Beilen, waarin we bewoners en medewerkers van Duurzaamverblijf Beilen volgen, een voorziening voor mensen met een OGGz en veelplegers achtergrond. Voor sommige eindstation, voor anderen is er misschien nog uitzicht op rehabilitatie. In beide gevallen is het een uitdaging om zorg te bieden binnen een gedwongen kader.
 

Deze films en documentaires bieden geen uitweg uit de in de inleiding geschetste processen, maar bieden wel inzicht in hoe deze processen er uit zien in diverse omgevingen, welke dingen er mis kunnen gaan, maar ook waar hoop ligt.

Macht, wederkerigheid en zelfrespect

In een recent artikel beschrijven Gert Schout en Gideon de Jong dat het ontruimingsproces “ wordt bepaald door onvrede over niet ingeloste verwachtingen, stereotypering, verharding, onmacht, overspecialisatie, blikvernauwing en gebrekkige samenwerking.” Bij het meldpunt voorkomen huisuitzettingen krijgen we regelmatig te maken met zaken die 1 op 1 voldoen aan deze beschrijving. De relatie tussen de burger enerzijds en de organisatie(s) anderzijds (overheid, hulpverlening) is zo verpest, dat rationeel zoeken naar een oplossing verhinderd wordt. Burgers proberen hun eigen plan vast te houden, proberen een eigen beïnvloedingsgebied te houden. Een vader die voor zijn meerderjarige dochter de zorgverzekering betaald. Een moeder die haar kind niet naar een andere school wil doen en daarom meer kosten heeft voor vervoer. Kleine dingen, geen grote kosten. Door betrokken professionals worden deze echter opgevat als een weigering om mee te werken. Vervolgens wordt de betrokkene gesommeerd om mee te werken aan de geldende regels, op straffe van opschorting. Dit leidt weer tot (ervaren) beperking op het gevoel van eigen regie over het leven. Daarbij gaat het dan zowel om de feitelijke beperking, maar ook, of misschien wel meer, om de belerende, neerbuigende toon van de betrokken professional(s). Om te begrijpen wat hier speelt kunnen we gebruik maken van het werk van Blau en Sennet, die schrijven over respectievelijk machtsrelaties en respect.

In zijn boek Exchange and power in social life beschrijft Peter Blau de machtsrelaties die ontstaan door transacties, vooral als deze niet wederkerig zijn (in de vorm van een geschenk). Als dit langdurige steun betreft, waarbij geen sprake is van gelijkwaardige wederkerigheid, maar wel van afhankelijkheid, heeft de ontvanger als enige optie het aanbieden van volgzaamheid dan wel onderworpenheid. Dit zien we ook in e eerste armoede bestrijdingsprogramma’s in Nederland, die werden georganiseerd vanuit de charitas. Uit mededogen, maar ook met de bedoeling dat de betreffende armoedige gezinnen, uit dank voor de gift, de steun, zich zouden aanpassen aan de standaarden van de schenkers. Een schoner huis, regelmatiger bezoek aan de kerk, etc. 

Met de opkomst van de verzorgingsstaat veranderde de steun van een directe gift van rijken aan armen naar een collectieve herverdeling. Bijstand, in de breedste zin van het woord, was niet langer een geschenk maar een recht. Het expliciete doel daarvan was om de afhankelijkheidspositie van achtergestelden te verbeteren.  Het zal niemand ontgaan zijn dat de afgelopen decennia dit weer aan het schuiven is. In toenemende mate is het vrijblijvend geven van steun verleden tijd. Van de ontvangers wordt medewerking verwacht, aan procedures, activiteiten, dagbestedingsplannen etc. Wederkerigheid wordt vanuit ongelijkwaardigheid vorm gegeven. Zolang een minimale levensstandaard een recht was, te waarborgen door de samenleving, speelde de machtsrelatie niet mee. Door de ondersteuning van een onvervreemdbaar recht te veranderen naar een voorwaardelijke gunst, is de bijbehorende de machtsrelatie weer in actie gekomen. Zo is ook de positie van de professional in bovenstaand voorbeeld ook beter te begrijpen: jij krijgt van mij iets, maar alleen op voorwaarde dat je meewerkt met wat ik van jou verlang. Als je dat niet doet ben je een dwarsliggende uitkeringstrekker die in een verouderde cultuur van rechthebbendheid leeft.
Dan de positie van de ontvangende burger. Deze kreeg charitas, toen het recht op ondersteuning en nu de plicht op meewerken of zelfs het leveren van een tegenprestatie. Richard Sennett bepleit in zijn boek Respect in an age of inequality dat wij als samenleving steeds minder goed in staat zijn om respect te hebben voor mensen in een kwetsbare positie. Door de almaar toenemende focus op individueel succes is er steeds minder aandacht en begrip voor pech (denk ook aan de geluksmachine van Rutte en de pechdemper van Hilhorst). Burgers in een kwetsbare positie rest dan weinig meer dan hun (zelf-) respect, vaak al zeer beschadigd door hun positie. Een cruciaal aspect hierbij is de ruimte om zelf nog (een beetje) invloed te hebben, om nog iets van de eigen waarden (wat je belangrijk vindt) te bewaken. Sennet pleit er voor dat we sociale steun dan ook zo organiseren dat deze geen afbreuk doet aan het zelfrespect, of het liefst deze stimuleert. De professional die op hoge poten ‘gehoorzaamheid’ eist bereikt het tegenoverstelde. Veel mensen schieten daardoor in de weerstand. Ze proberen hun zelfrespect te behouden, liever dan zich onderwerpen. Sommigen beroepen zich op hun recht op ondersteuning, als verzet tegen de machtsrelatie zoals gedefinieerd door Blau.
Als een ernstige crisis ontstaat besluiten sommigen alsnog hun verzet op te geven, in het vooruitzicht van bijvoorbeeld van een ontruiming, maar tegen die tijd is het stereotype beeld al gevormd: dwarsliggend, niet meewerkend, heeft zijn keus gemaakt, doen we niks meer aan. In de verhalen die wij horen bij het meldpunt is het soms onvoorstelbaar hoe verstoord relaties zijn tussen burgers en organisaties. Beide partijen zijn los van elkaar alleszins redelijk en sympathiek, maar zijn in een strijd verzeild geraakt, waar beiden de hakken in het zand zetten. Vooral bij organisaties is de emotionele lading waarmee over de ‘cliënt’ wordt gesproken wonderlijk. Ik schreef daar al eerder over (hier).
Hoe relaties zo ernstig verstoord kunnen raken is te begrijpen. Dit zijn moeilijk op te lossen kwesties, waarin beide partijen een aandeel te hebben. Maar van professionals mogen we verwachten dat zij deze mechanismes doorzien en er boven uit stijgen.

PS: Verwant aan dit thema is de eerste aflevering van het filosofisch kwintet waar o.a. Jan Willem Duyvendak en Albert Jan Kruiter met elkaar in gesprek gaan over de ziel van de verzorgingsstaat, rechthebbendheid en wederkerigheid. Zeer aanbevolen!

Met dank aan Marc Rakers